Симптомы, признаки, лечение муковисцидоза.
МУКОВИСЦИДОЗ
Муковисцидоз — это наследственное заболевание, поражающее экзок-ринные железы, главным образом желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. В результате развиваются ХОБЛ, недостаточность экзокринной части поджелудочной железы и аномально высокое содержание электролитов в поте. Диагноз ставят на основании потовой пробы или идентификации 2 мутаций, обусловливающих муковисцидоз у пациентов с характерными симптомами. Лечение поддерживающее с обязательным участием врачей, специализирующихся в разных областях медицины, медсестер, психологов и социальных работников.
Муковисцидоз является наиболее распространенным сокращающим продолжительность жизни генетическим заболеванием у белого населения. В США это заболевание возникает с частотой примерно 1/3300 рождений среди белого населения, 1 /15 300 среди черного и 1/32 000 — азиатского населения. Благодаря совершенствованию лечения и увеличению ожидаемой продолжительности жизни 40 % пациентов составляют взрослые.
Примерно 3 % белого населения является гетерозиготными носителями гена MB, имеющего аутосомно-рецессивный тип наследования. Ген, ответственный за развитие MB, локализован на длинном плече 7-й хромосомы . Он кодирует мембранный белок, который называется трансмембранный регулятор MB . Наиболее частая мутация этого гена называется дельтаФ508, ее частота составляет около 70 % среди больных MB. При этой мутации происходит потеря одного аминокислотного остатка — фенилалани-на — в позиции 508 МВТР. Более 1200 менее распространенных мутаций составляют оставшиеся 30 %. Несмотря на то ляются участки ателектаза; увеличиваются прикорневые лимфатические узлы. Хроническая гипоксемия приводит к гипертрофии мышечного слоя артерий легких, легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. Большая часть изменений в легких может быть результатом воспаления, развивающегося вторично вследствие высвобождения нейтрофилами в дыхательных путях протеолитических ферментов. Жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже, содержит большое число нейтрофилов и повышенные концентрации свободной нейтро-фильной эластазы, ДНК и интерлейкина-8 уже в самом раннем возрасте.
Хроническая болезнь легких развивается практически у всех пациентов и ведет к периодическим обострениям с инфекционным воспалением и прогрессирующим снижением функции легких. В ранние сроки основным возбудителем, высеваемым из дыхательных путей, является Staphylococcus aureus, однако с развитием заболевания наиболее часто высевают Pseudomonas aeruginosa. Му-коидный вариант Pseudomonas отмечается только при MB. Колонизация Burkholderia cepacia возникает у около 7 % взрослых пациентов и может ассоциироваться с быстрым снижением легочной функции.
Симптомы и признаки муковисцидоза
Мекониальный илеус вследствие закупорки просвета подвздошной кишки вязким густым меконием может быть наиболее ранним проявлением и отмечается у 15—20 % новорожденных, больных MB. Часто при мекониальном илеусе наблюдаются заворот кишок, перфорация или атрезия кишки, а также, за редкими исключениями, в дальнейшем развиваются другие проявления MB. Также при MB могут отмечаться позднее от-хождение мекония и синдром закупорки меконием .
У младенцев, у которых отсутствовали проявления мекониального илеуса, что точно функция МВТР неизвестна, считают, что он является частью АМФзависимого хлоридного канала, регулирующего транспорт натрия и хлора через клеточную мембрану. У гетерозиготных носителей могут отмечаться незначительные нарушения транспорта электролитов в эпителиальных клетках, однако клинические проявления отсутствуют.
Патофизиология
Поражаются практически все экзок-ринные железы в разной степени и распределении. В железах могут:
- развиться обструкция просвета их выводных протоков вязким или густым эозинофильным материалом ;
- отмечаться гистологические изменения и гиперпродукция секрета ;
- отсутствовать гистологические изменения, однако быть повышена секреция натрия и хлора .
Бесплодие отмечается у 98 % взрослых мужчин вторично вследствие недоразвития семенных протоков или других форм обструктивной азооспермии. У женщин фертильность снижена вследствие продукции густого цервикального секрета, хотя многие женщины с MB вынашивают беременность и рожают в срок. В то же время повышена частота осложнений со стороны матери и преждевременных родов.
Легочные проявления муковисцидоза
Как правило, при рождении легкие имеют нормальное гистологическое строение. Повреждение легких инициирует диффузная обструкция бронхов мелкого калибра аномально густым и вязким секретом. Бронхиолит и закупорка дыхательных путей слизисто-гнойными пробками развивается вторично по отношению к обструкции и инфекции. Изменения бронхов встречаются чаще, чем паренхиматозные поражения. Эмфизема не очень выражена. С прогрессиро-ванием процесса в легких утолщается стенка бронхов; дыхательные пути заполняются гнойным, вязким секретом; появло заболевания может проявиться более длительным восстановлением первоначальной массы тела и неадекватными прибавками массы тела в 4—6 недель жизни.
У детей на искусственном вскармливании соевыми смесями или коровьим молоком в результате нарушения всасывания белков может развиться гипопротеи-немия с отеками и анемией.
У 50 % пациентов с MB первыми проявлениями заболевания являются проявления со стороны легких. Часто встречаются рецидивирующие и хронические инфекции, проявляющиеся кашлем и свистящими хрипами. Больше всего беспокойства причиняет навязчивый кашель с трудно отделяемой мокротой, часто сопровождающийся рвотой и нарушением сна. С прогрессированием заболевания появляются втяжение межреберных промежутков, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, бочкообразная грудная клетка, пальцы в виде «барабанных палочек» и цианоз. Поражение верхних дыхательных путей обычно проявляется полипозом носа и хроническими или рецидивирующими синуситами. У подростков могут отмечаться задержка физического развития, позднее начало полового созревания, снижающаяся толерантность к физическим нагрузкам.
Недостаточность поджелудочной железы клинически присутствует у 85—90 % детей, обычно в ранние сроки, и может иметь прогрессирующее течение. Клинические проявления включают частый, обильный, жирный стул со зловонным запахом, увеличение живота и задержку физического развития с уменьшением подкожно-жировой клетчатки и снижением мышечной массы, несмотря на нормальный или повышенный аппетит. Выпадение прямой кишки отмечается у 20 % детей до 1—2 лет, не получающих лечения. Также могут присоединяться проявления дефицита жирорастворимых витаминов.
Чрезмерное потообразование в жаркую погоду или при лихорадке может привести к эпизодам гипотонической дегидратации и сосудистой недостаточности. В сухом климате у младенцев может развиваться хронический метаболический алкалоз. Образование кристаллов соли и соленый вкус кожи характерны для MB и делают диагноз высоковероятным.
У пациентов в возрасте 13 лет и старше в 17 % случаев развивается сахарный диабет I типа, а у 5—6 % развивается мультилобулярный билиарный цирроз с варикозным расширением вен пищевода и формированием портальной гипертензии. Хроническая или рецидивирующая боль в животе может быть связана с инвагинацией, образованием пептичес-ких язв, парааппендикулярным абсцессом, панкреатитом, гастроэзофагеаль-ным рефлюксом, эзофагитом, поражением желчного пузыря или эпизодами частичной кишечной непроходимости из-за аномально вязких и густых каловых масс. К осложнениям MB также относятся остеопения, остеопороз и периодические артралги и артриты.
Диагноз при муковисцидозе
Диагноз предполагают на основании характерных клинических проявлений и подтверждают проведением потовой пробы или идентификацией двух известных мутаций, ответственных за MB. Как правило, диагноз подтверждается на первом году жизни или в раннем возрасте, однако примерно у 10 % пациентов заболевание выявляют только в подростковом периоде или молодом возрасте.
Единственным достоверным
СОВЕТЫ
