Диагностика, лечение, лабораторные исследования.
Патология щитовидной железы
Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи, ниже перстневидного хряща, состоит из 2 долей, соединенных между собой перешейком. Фолликулярные клетки железы продуцируют два основных гормона: тетрайодти-ронин (тироксин, Т) и трийодтиронин (Т ). Эти гормоны влияют на клетки практически всех тканей организма, воздействуя на ядерные рецепторы и изменяя экпрессию широкого круга генов. Тирео-идные гормоны определяют нормальное развитие мозговой и соматических тканей у плода и новорожденного и регулируют обмен белков, углеводов и жиров в любом возрасте.
Т обладает лишь минимальной гормональной активностью. Тем не менее Т имеет большую длительность действия, может конвертироваться в Т (в большинстве тканей) и, таким образом, сохраняется в виде резервного запаса для образования Т . Третья форма гормона, реверсивный Т (рТ ), не обладает метаболической активностью, его уровень увеличивается при определенных заболеваниях.
Кроме этого, парафолликулярные клетки (С-клетки) секретируют гормон кальцитонин, который реализует свое действие при гиперкальциемии и низком уровне сывороточного кальция.
Синтез и секреция гормонов щитовидной железы
Для синтеза гормонов щитовидной железы нужен йод. Йод содержится в пище и воде в виде йодида, активно накапливается щитовидной железой и конвертируется в органический йод (органификация) внутри фолликулярных клеток тиреоид-ной пероксидазой. Фолликулярные клетки окружают специфические поля, заполненные коллоидом, который состоит из тиреоглобулина, гликопротеина, содержащего внутри матрикса тирозин. При контакте тирозина с мембраной фолликулярных клеток происходит его йодина-ция в 1 (монойодтирозин) или 2 (дийод-тирозин) — атомные соединения, которые затем объединяются в пары для образования двух форм тиреоидного гормона (дийодтирозин+дийодтирозин ; дийодтирозин+монойодтирозин) и Т накапливаются в составе тиреоглобулина фолликула до тех пор, пока эпителий фолликулярных клеток не поглотит тиреоглобулин как составляющую коллоида. Попав внутрь фолликулярного эпителия, Т и Т высвобождаются из тиреоглобулина. Затем свободные Т иТ попадают в кровоток, откуда они транспортируются сывороточными глобулинами, самым важным из которых является тироксинсвязы-вающий глобулин (TBG — thyroxin-binding globulin), который имеет высокое сродство к Т и Т , но не может переносить большие их количества. TBG в норме транспортирует около 75 % общего количества тиреоидных гормонов. Другими связывающим белками являются тирок-синсвязывающий преальбумин (трансти-ретин), который обладает высоким сродством к Т , но имеет возможность переносить лишь небольшое его количество, и тироксинсвязывающий альбумин, обладающий низким сродством к Т и Т , но способный переносить большое их количество. Около 0,3 % общего сывороточного Т и 0,03 % общего сывороточного Т являются свободными и в равной степени связываются с гормонами. Только свободные Т и Т способны взаимодействовать с периферическими тканями.
Все вышеописанные процессы, необходимые для синтеза и биологического действия Т и Т , контролируются тирео-идстимулирующим гормоном (ТТГ), который секретируется питуитарными тиреот-ропными клетками. Секреция ТТГ контролируется механизмом отрицательной обратной связи: повышенный уровень Т и Т ингибируют синтез и секрецию ТТГ, а пониженный уровень этих гормонов увеличивает синтез и секрецию ТТГ гипофизом. На секрецию ТТГ также влияет тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), синтезирующийся в гипоталамусе. Регуляция механизма синтеза и реализации биологического действия ТРГ до конца не ясна, однако считается, что определенную роль здесь играет механизм отрицательной обратной связи с гормонами щитовидной железы.
Большая часть количества циркулирующего в крови Т продуцируется вне щитовидной железы посредством процесса монодейодинации Т . Только 1Д часть циркулирующего Т секретируется непосредственно щитовидной железой.
Лабораторные тесты исследования функции щитовидной железы
Определение уровня ТТГ является оптимальным способом диагностики расстройств тиреоидной функции. Отклонение показателя от нормы говорит о гипер-или гипотиреоидной функции, за исключением ряда пациентов, у которых имеется гипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам, или лиц с центральным гипотиреоидизмом, являющимся следствием заболеванием гипота-ламо-гипофизарной зоны. Сывороточный ТТГ может быть ложнонизким у больных с тяжелой нетироидальной патологией. Уровень сывороточного ТТГ также определяет синдромы субклинического гипер-тиреоза (низкий ТТГ в сыворотке) и субклинического гипотиреоза (повышенный ТТГ в сыворотке), в обоих случаях наблюдаются нормальные уровни сывороточно Т 4своб. сывороточного Т 3своб
При определении общего Т в сыворотке крови измеряется связанный и свободный гормон. Изменения в уровнях тирео-идзависимых сывороточных протеинов обусловливают и соответствующие изменения уровня общего Т даже тогда, когда физиологически активность Т4своб не изменена. Таким образом, пациент может быть физиологически эутиреоидный, но иметь ненормальный уровень общего сывороточного Т . Возможно самостоятельное изменение уровня Т4своб сыворотки, исключая ситуации, которые обусловлены интерпретацией значений уровня общего Т .
Индекс свободного тироксина (индекс 4своб) является рассчитываемой величиной, которая корректирует общий Т для эффектов меняющегося количества тире-оидных гормоносвязывающих сывороточных протеинов и, таким образом, позволяет оценить Т при исследовании I уровня общего Т . Соотношение гормоносвязывающей тиреоидной функции, |l либо поглощение Т твердыми смолами, используется для того, чтобы оценить связывание белков. Индекс Т наиболее приемлемо отражает истинные значения, что сравнимо с результатами прямого измерения Т своб. Уровень общего сывороточного Т и также может быть измерен. Так как обладает большим сродством к тироксин связывающему глобулину (ТСГ) (хотя и в 10 раз меньшим, чем Т ), на уровень общего сывороточного Т оказывает влияние изменение уровня сывороточного TBG и веществ, сочетанно воздействующих на ТСГ. Уровни Т3 своб в сыворотке также измеряются с помощью прямого и непрямого методов (индекс Т3своб), хорошо описанных выше для Т , и используются главным образом для оценки степени выраженности тиреотоксикоза. Может быть измерен и уровень ТСГ; он увеличивается в период беременности, при терапии эстрогенами или приеме оральных контрацептивов и в острой фазе инфекционного гепатита. Уровень ТСГ может также увеличиваться при патологии, связанной с Х-хромомсомой. Наиболее частое снижение уровня ТСГ обусловлено применением анаболических стероидов и интенсивной терапии глюкокортикоида-ми (передозировкой). Большие дозы некоторых лекарственных веществ, таких как фенитоин и аспирин (и их дериваты), способствуют высвобождению Т из связанного с ТСГ состояния, что обусловливает ложнозаниженный уровень общего сывороточного Т .
Антитела к тиреоидной пероксидазе присутствуют у почти всех пациентов с тиреоидитом Хашимото (некоторые из них имеют также антитела и к тиреоглобу-лину) и у большинства больных болезнью Грейвса. Антитела означают наличие аутоиммунной патологии, но не являются ее причиной. Тем не менее наличие антител непосредственно к ТТГ-рецептору на фолликулярных клетках щитовидной железы является признаком гипертирео-идного состояния при болезни Грейвса. Антитела против Т и Т могут обнаруживаться у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и могут влиять на результат измерения Т и Т , но это не имеет сколько-нибудь значимого клинического значения.
Щитовидная железа является только источником тиреоглобулина, который легко определяется в сыворотке крови здоровых пациентов и обычно увеличен у пациентов с нетоксическим или токсическим зобом. Принципиальное использование измерения уровня тиреоглобулина в сыворотке является совершенно необходимым у пациентов после субтотальной и тотальной тиреоидэктомии (с или бе