Паранеопластические синдромы
ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Паранеопластические синдромы представляют собой комплексы симптомов, проявляющихся в отдаленных от первичной опухоли или ее метастазов областях.
Хотя патогенез паранеопластических синдромов остается неясным, они могут быть вторичными по отношению к субстанциям, секретируемым опухолью, или могут быть результатом перекрестного взаимодействия противоопухолевых антител с другими тканями. Симптомы могут проявляться в любом органе или физиологической системе. До 20 % онкологических больных имеют паранеопластические проявления, которые часто не распознаются.
Большая часть злокачественных опухолей, ассоциированных с паранеопластическими синдромами, имеют легочное происхождение, из других опухолей встречаются рак почек, гепатоцеллюляр-ная карцинома, лейкозы, лимфомы, рак молочной железы и яичников, нейрональ-ные опухоли, рак желудка и поджелудочной железы.
Успешное лечение паранеопластических синдромов зависит от установления контроля над основной опухолью, но некоторые симптомы могут быть устранены специфическими препаратами (например, миноциклин для эктопического АДГ, ципрогептадин для карциноидного синдрома, бисфосфонаты и глюкокортикои-ды для гиперкальциемии).
Общие паранеопластические симптомы.
Больные со злокачественной опухолью часто отмечают повышение температуры тела, ночной пот, анорексию и кахексию. Это может быть обусловлено высвобождением лимфокинов, участвующих в иммунном ответе, или медиаторов, участвующих в гибели опухолевых клеток, таких как фактор некроза опухоли а. Нарушение функции печени и осложнения стероидной терапии могут усугублять проявления.
Кожные паранеопластические синдромы.
Кожные паранеопластические синдромы. Зуд является наиболее частым кожным симптомом у больных онкологическими заболеваниями (например, лейкоз, лимфома) и может вызываться гипер-эозинофилией. Гиперемия лица также встречается и, вероятно, обусловлена генерируемыми опухолью вазоактивными субстанциями (например, простагланди-нами).
Могут проявляться разнообразные пигментированные поражения кожи или кератозы, включая acanthosis nigricans (опухоли ЖКТ), генерализованый кожный меланоз (лимфома, меланома, гепато-целлюлярная карцинома), болезнь Боуэ-на (опухоли легких, опухоли ЖКТ и мочеполовых путей) и большие множественные себорейные кератозы, т. е. признаки Лезера—Трела (лимфома, опухоли ЖКТ). Секреция меланина опухолями может способствовать формированию кожных поражений. Также встречаются ихтиоз или десквамация кожи наружных поверхностей конечностей.
Гипертрихоз может манифестировать появлением грубых волос на лице и ушах, которые исчезают после удаления или терапии опухоли. Алопеция может встречаться при определенных типах опухолей. Механизм ее развития не ясен.
Некротическая мигрирующая экзема может встречаться при глюкагономах. Некроз подкожных жировых узлов может вызываться высвобождением протеоли-тических ферментов из различных панкреатических опухолей.
Herpes zoster (опоясывающий лишай) может быть результатом реактивации латентного вируса в условиях супрессии иммунной системы или ее дисфункции.
Эндокринные паранеопластические синдромы.
Эндокринные паранеопластические синдромы. Синдром Кушинга (избыток кортизола, приводящий к гипергликемии, гипокалиемии, гипертензии, центральному ожирению, «лунообразному» лицу) может быть вызван эктопической продукцией АКТГ или АКТГ-подобных молекул, чаще при мелкоклеточном раке легких.
Нарушение водного и электролитного баланса, включая гипонатриемию и дисбаланс кальция, может вызываться продукцией АДГ и гормонов, подобных пара-териоидному гормону (при мелкоклеточном и немелкоклеточном раке легких). Подобно этому, гипогликемия может вызываться продукцией инсулиноподобных ростовых факторов или продукцией инсулина при разнообразных опухолях. Ги-пертензия может быть связана с аномальной секрецией адреналина или норадре-налина (феохромоцитома) или с избытком кортизола (АКТГ-секретирующие опухоли). Другие эктопически продуцируемые гормоны включают паратиреоидный гормон (при чешуйчато-клеточном раке легких, раке головы и шеи, раке мочевого пузыря), кальцитонин (рак молочной железы, мелкоклеточный рак легких и медуллярная тиреоидная карцинома) и ти-реоидстимулирующий гормон (эмбриональная хориокарцинома).
Желудочно-кишечные паранеопластические синдромы.
Желудочно-кишечные паранеопластические синдромы. Выраженная диарея с последующей дегидратацией и электролитными нарушениями может быть обусловлена связанной с опухолью секрецией простагландинов или вазоактивных интестинальных пептидов. Нарушения могут встречаться при раке толстого кишечника, некоторых тиреоидных раках, меланоме, миеломе, раке яичников или опухолях ЦНС. Энтеропатии с потерей белков могут быть вызваны воспалением опухолевой массы, особенно при лимфомах.
Гематологические паранеопластические синдромы.
Гематологические паранеопластические синдромы. У больных со злокачественными опухолями могут развиваться красноклеточная аплазия, анемия хронического заболевания, лейкоцитоз (лейкемоидная реакция), тромбоцитоз, эозинофилия, базофилия и диссемини-рованное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Кроме того, идиопатическая тром-боцитопеническая пурпура и Кумбс-пози-тивная гемолитическая анемия могут осложнять течение неходжкинских лимфом и лимфомы Ходжкина. Эритроцитоз может развиваться при различных злокачественных опухолях, продуцирующих эритропоэтин или эритропоэтинподоб-ные субстанции. Иногда могут развиваться моноклональные гаммапатии.
Механизмы гематологических нарушений, возможно, включают тумор-генери-руемые субстанции, которые имитируют или блокируют нормальные эндокринные сигналы, необходимые для развития гематологической клеточной линии и генерируют продукцию антител, перекрестно реагирующих с рецепторами или клеточными линиями.
Неврологические паранеопластические синдромы.
Неврологические паранеопластические синдромы. Периферическая нейропатия является наиболее частым неврологическим паранеопластическим синдромом. Это обычно дистальная сен-сомоторная полинейропатия, которая индуцирует легкую моторную слабость, потерю чувствительности и отсутствие дистальных рефлексов. Этот синдром неотличим от тех, которые имеются при многих хронических заболеваниях. Это может быть обусловлено нарушением питания тканей, но при соответствующей терапии ответ незначительный.
Подострая сенсорная нейропатия является более специфичной, но встречается реже периферической нейропатии. Развивается дегенерация дорсальноко решкового ганглия и прогрессивная потеря чувствительности с атаксией и умеренно выраженной моторной слабостью; болезнь может привести к инвалидности. Лечения нет.
Синдром Итона—Ламберта является иммунно-индуцированным миастениепо-добным синдромом, проявляющимся слабостью в конечностях, недостаточностью глазных и бульбарных мышц. Синдром обусловлен пресинаптическим поражением, вызванным нарушением высвобождения ацетилхолина из нервных окончаний. Процесс опосредуется IgG. Синдром может проявляться до или после выявления злокачественной опухоли. Наиболее часто синдром встречается у мужчин с опухолями, локализующимися в грудной клетке. Симптомы и признаки включают утомляемость, слабость, боли в мышцах конечностей, периферические парестезии, сухость во рту, эректильную дисфункцию и птоз. Глубокие сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Диагноз подтверждается наличием приращения ответа на повторяющуюся стимуляцию нервов. Амплитуда потенциалов мышечной активности повышается более чем на 200 % при частоте больше 10 Гц. Лечение направлено в первую очередь на злокачественное новообразование и иногда индуцирует ремиссию. Гуанидин (начальная доза 5 мг перорально 4 раза в день, постепен
СОВЕТЫ
